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    打架伤者赔偿协议书(模板19篇).docx

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    打架伤者赔偿协议书(模板19篇).docx

    打架伤者赔偿协议书(模板19篇)甲方:乙方:对年某月某日在某某路口发生的交通事故,甲方和乙方协商制定以下赔偿协议:1、乙方把甲方所提供的一系列证明材料交给太平洋保险公司进行理赔过程中,保险公司对甲方所提供的证明材料进行调查取证时,如发现甲方所提供的材料不充分或虚假,存在隐瞒或欺诈等因素,造成保险公司不能按照交警出具的第三者损失的.经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的,则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。2、本协议一式一份,由乙方保管。3、本协议自制定之日起生效。甲方(签字):乙方(签字):年月日年月日甲方:乙方:经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币元。二、付款时间及办法(含有关条件):三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。十、其它:甲方:(签字)盖章乙方:(签字)见证人:(签字)年月日年月日年月日打架赔偿协议书甲方:甲方:乙方:乙方:经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、甲方)乙方)公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、护理费、营养费、误工费、交通费、货物丢失费,精神抚慰金等合计人民币元。(详细见附件)二、付款办法:甲方需一次性支付乙方所有费用。三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。十、其它:附件:医疗费:营养费:营养费:3000元/1个月误工费:营业额IOoOO左右/天后期治疗费:期治疗费:4500元打架赔偿协议书甲方:乙方:年月日(考中期试当日早上)冯大江与王博龙因要东西发生厮打,厮打过程中王博龙拿板凳腿在冯大江的头部及背部狠打了好几下,致使冯大江感到头疼、恶心及背痛,等中午回家告知家人后才送往医院检查。检查经过了三家医院,最后在定西人民医院和兰州陆军总院得的结果是轻度脑震荡,须隔时段观察。为妥善解决甲方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:1、乙方支付给甲方自签协议之前的医疗费、运输费、其他等各项费用共计34044.60元(大写:叁仟肆佰零肆拾肆陆角整人民币)。2、甲方在以后的各项治疗、检查中的各项费用。3、甲乙双方签署本协议后,打架致伤纠纷即行终止。同时甲方承诺不再以任何形式、任何理由就打架致伤事宜向乙方提出其他任何费用或承担任何责任的要求。否则自愿接受严重处罚。5、乙方进行补偿后不得再干扰甲方,如再滋扰甲方则自愿接受严重处罚。6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意愿的表达,并且公平合理。7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行协议,不得再以任何理由纠缠,甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方清楚违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。9、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,学校及班主任各执一份,协议自甲乙双方、家长及学校负责人、班主任签字后即发生法律效力。甲方签字:甲方家长签字:乙方签字:乙方家长签字:学校负责人签字:班主任签字:打架赔偿协议书甲方:乙方:对20某某年X月X日在某某路口发生的交通事故,甲方和乙方协商制定以下赔偿协议:1、乙方把甲方所提供的一系列证明材料交给太平洋保险公司进行理赔过程中,保险公司对甲方所提供的'证明材料进行调查取证时,如发现甲方所提供的材料不充分或虚假,存在隐瞒或欺诈等因素,造成保险公司不能按照交警出具的第三者损失的经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的,则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。2、本协议一式一份,由乙方保管。3、本协议自制定之日起生效。甲方(签字):乙方(签字):年月日年月日打架赔偿协议书住址:乙方:,住址:见证人:,住址:兹因双方于年月日在因双方发生纠纷冲突,至乙方受伤,赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币元大写:),此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方各执一份,见证人执一份,经双方签字及捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。九、本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。甲方签字:乙方签字:见证人签字:年月日打架赔偿协议书乙方:年月日(考中期试当日早上)冯大江与王博龙因要东西发生厮打,厮打过程中王博龙拿板凳腿在冯大江的.头部及背部狠打了好几下,致使冯大江感到头疼、恶心及背痛,等中午回家告知家人后才送往医院检查。检查经过了三家医院,最后在定西人民医院和兰州陆军总院得的结果是轻度脑震荡,须隔时段观察。为妥善解决甲方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:1、乙方支付给甲方自签协议之前的医疗费、运输费、其他等各项费用共计34044.60元(大写:叁仟肆佰零肆拾肆陆角整人民币)。2、甲方在以后的各项治疗、检查中的各项费用。3、甲乙双方签署本协议后,打架致伤纠纷即行终止。同时甲方承诺不再以任何形式、任何理由就打架致伤事宜向乙方提出其他任何费用或承担任何责任的要求。4、甲乙双方应坚持和平友好的原则,严格要求自己,健康成长,认真做人,不再因此产生任何纠纷,确保以后类似事情不再发生,否则自愿接受严重处罚。5、乙方进行补偿后不得再干扰甲方,如再滋扰甲方则自愿接受严重处罚。6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意愿的表达,并且公平合理。7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行协议,不得再以任何理由纠缠,甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方清楚违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。9、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,学校及班主任各执一份,协议自甲乙双方、家长及学校负责人、班主任签字后即发生法律效力。甲方签字:O甲方家长签字:O年月日。乙方签字:O乙方家长签字:O年月日。学校负责人签字:O班主任签字:O年月日。打架赔偿协议书甲方:(赔偿人姓名)。乙方:(受偿人姓名)。甲乙双方就发生于X年X月X日的甲将乙打伤的民事赔偿一事,达成以下协议:一、就此事,甲向乙赔偿人民币X元(大写),其中包括:医疗费:X元,误工费:X元,护理费:X元,住院伙食补助费:X元,交通费:X元,伤残赔偿金:X元,被扶养人生活费:X元,后续治疗费:X元。二、以上赔偿,定于X年X月X日前,由甲方一次性支付给乙方。三、甲方付清以上赔偿款项后,乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项,则本协议作废。五、本协议书一项两份,甲乙双方各执一份。甲方(签字):乙方(签字):年月日。年月日。打架赔偿协议书1 .甲方愿一次性赔偿乙方医药费、营养费、交通费等合计人民币TUO2 .付款方式及办法:双方签字生效后付现金。3 .上述费用甲方支付乙方后,由乙方自行安排处理,其安排与处理的'方式及后果不再与甲方有任何关系。4 .甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何赔偿费用几何要求。5 .甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利,义务。以后因这次赔偿事故的结果也由乙方自行承担,甲方对此不承担任何责任。6 .本协议双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思之表示,且公平合理。7 本协议内容,甲、乙双方已全文阅读并理解无误,甲、乙双方明白违反协议所涉及的后果,对此协议处理结果完全满意。8 .本协议为一次性终结处理协议,一式四份。双方及调解人各执一份,交派出所一份,经双方签字或按指印后生效,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。9乙方以后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方:O乙方:O年月日。年月日O打架赔偿协议书甲、乙双方于一年月日,在因发生口角并发生撕打,致乙方受伤,经过双方平等自愿、友好协商,自愿拟定如下协议:一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币元。二、付款时间及办法O三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。十、其它:甲方:乙方:见证人:年月日。年月日。打架赔偿协议书甲方:乙方:经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此次打架赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:1 .甲方愿一次性赔偿乙方医药费、营养费、交通费等合计人民币兀O2 .付款方式及办法:双方签字生效后付现金。3 .上述费用甲方支付乙方后,由乙方自行安排处理,其安排与处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。4 .甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何赔偿费用几何要求。5 .甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利,义务。以后因这次赔偿事故的结果也由乙方自行承担,甲方对此不承担任何责任。6 .本协议双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思之表示,且公平合So7本协议内容,甲、乙双方已全文阅读并理解无误,甲、乙双方明白违反协议所涉及的后果,对此协议处理结果完全满意。8.本协议为一次性终结处理协议,一式四份。双方及调解人各执一份,交派出所一份,经双方签字或按指印后生效,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。9乙方以后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。打架赔偿协议书甲方:乙方:经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币某某元。二、付款时间及办法(含有关条件):三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。十、其它:甲方:(签字)乙方:(签字)见证人:(签字)某某年某某月某某日某某年某某月某某日某某年某某月某某日打架赔偿协议书甲方:公司,法定代表人:,该公司经理。乙方:,性别,汉族,年月出生,现住O年月日晚上点,甲方保安因与乙方发生矛盾,导致甲方保安打伤乙方。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:甲、乙双方于年月日时,在(地点)因为(事件发生原因),发生口角并发生撕打,撕打过程中甲方人员用钢管等钝器将乙方打伤,经过双方平等自愿、友好协商,自愿拟定如下协议,以完结此次事件:1、甲方向乙方一次性赔偿医疗及其它费用合约人民币陆万元整;(完结日期:年月日)乙方不再追究后续因此发生的问题(以甲方支付费用完结日期起计);甲方:O乙方:O一年月日。一年月日。打架赔偿协议书甲方:,身份证号:,住址:。乙方:,身份证号:,住址:。见证人:,身份证号:,住址:。兹因双方于年月日在因双方发生纠纷冲突,至乙方受伤,赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:(大写:),此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方各执一份,见证人执一份,经双方签字及捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。九、本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。甲方签字:乙方签字:见证人签字:年月日年月日。打架赔偿协议书甲方:性别:民族:年龄:身份证号:户口所在地:市县镇村号户口性质:联系电话:乙方:性别:民族:年龄:身份证号:户口所在地:市县镇村号户口性质:联系电话:依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历年月日发生的人身意外伤害事件,在经过医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币元,大写:)痊愈的.基础上,双方自愿达成如下协议:一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后日内,乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元(大写:),甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。甲方(签字):乙方(签字):证明人:(村级以上)村民调解委员会(公章):调解委员签字:打架赔偿协议书甲方学生:学生家长:乙方学生:学生家长:同学与同学于4月24日晚上发生矛盾,同学用拳头将同学打伤,导致鼻梁骨骨折,事发后经学校协调,双方家长协商一致,现(甲方)与(乙方)就此次打架赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:1 .所有前期治疗医药费(壹万元)已由甲方全部支付,并应甲方要求,乙方同意报销城镇居民医疗保险及学生平安保险,报销所得款项60%归甲方,作为乙方后期治疗费、报销所得款项40%归乙方,甲方不得以此事举报乙方,甲方另愿一次性赔偿乙方营养费、误工费、交通费等合计人民币:大写元整。2 .付款方式及办法:双方签字生效后付现金。3 .上述费用甲方支付乙方后,由乙方自行安排处理,其安排与处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。4 .甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方和学校提出其它任何赔偿费用和要求。5 .甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利,义务。以后因这次赔偿事故的.结果也由乙方自行承担,甲方和学校对此不承担任何责任。6 .本协议双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思之表示,且公平合理。7 本协议内容,甲、乙双方已全文阅读并理解无误,甲、乙双方明白违反协议所涉及的后果,对此协议处理结果完全满意。8 .本协议为一次性终结处理协议,一式三份。双方各执一份,交学校一份,经双方签字或按指印后生效,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。甲方;_。乙方:O调解人:O一年一月日。打架赔偿协议书兹甲乙双方于年月日因醉酒发生纠纷冲突,现经双方协商一致,就此次打架赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,达成如下协议:一、双方互相道歉,并取得了一致谅解。二、甲方愿一次性赔偿乙方医药费、营养费、交通费、美容费、精神损失费等人身损害赔偿费共计人民币肆万陆仟伍佰元整(46500元整)。三、上述付款方式及办法:双方签字生效后付现金。四、上述费用甲方支付乙方后,由乙方自行安排处理,其安排与处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。五、乙方以后身体或精神出现任何问题均与甲方无关关。六、甲方履行赔偿义务后,乙方不得反悔并保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何赔偿费用的要求。七、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利,义务。以后因这次赔偿事故的.结果也由乙方自行承担,甲方对此不承担任何责任。八、本协议是甲乙双方在平等、自愿的基础上协商一致的结果,是双方真实意思的表示,且公平合理。九、本协议内容,甲、乙双方已全文阅读并理解无误,甲、乙双方明白违反协议所涉及的后果,对此协议处理结果完全满意。十、本协议为一次性终结处理协议,一式三份。双方各执一份,交派出所一份,经双方签字或按指印后生效,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。年月日。年月日。打架赔偿协议书甲方:(赔偿人姓名)。乙方:(受偿人姓名)。甲乙双方就发生于年月日的甲将乙打伤的民事赔偿一事,达成以下协议:一、就此事,甲向乙赔偿人民币元(大写),其中包括:医疗费:元,误工费:元,护理费:元,住院伙食补助费:元,交通费:元,伤残赔偿金:元,被扶养人生活费:元,后续治疗费:元。二、以上赔偿,定于年月日前,由甲方一次性支付给乙方。三、甲方付清以上赔偿款项后,乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项,则本协议作废。五、本协议书一项两份,甲乙双方各执一份。甲方;(签字)。乙方;(签字)。打架赔偿协议书甲方:乙方:经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币元。二、付款时间及办法(含有关条件):三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。十、其它:甲方:(签字)盖章O年月日O乙方:(签字)O年月日。见证人:(签字)O年月日O

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