2024远端肾小管酸中毒的成石机制.docx
2024远端肾小管酸中毒的成石机制肾小管酸中毒(RTA)的特征是由近端肾小管再吸收碳酸氢盐障碍及、或远端肾小管排氢离子功能障碍，而致发生持续性代谢性酸中毒。按肾小管受损的部位可分为近端和远端肾小管酸中毒；按病因可分为原发性和继发性肾小管酸中毒；按是否合并全身代谢性酸中毒可分为完全性与不完全性肾小管酸中毒。上世纪三十年代就有人注意到婴儿患双肾钙化与高氯性酸中毒有关,此后Lightwood证实了RTA可引起婴儿肾钙化。RTA引起肾结石形成的病例报道也随之增多。远端肾小管酸中毒性尿结石大多属田氐枸株酸尿性含钙肾结石的范畴，其产生的结石成分主要为碳酸磷灰石。结石表现为双侧肾结石，X线下呈满天星状。RTA可导致肾钙化及肾结石形成,严重者可导致肾衰而死亡。因为RTA时，肾小球功能正常或损害较轻，为了维持体液中的阳离子和阴离子的对等,肾脏会代偿性大量地重吸收氯，导致血清氯浓度升高，形成高血氯性酸中毒，而阴离子间隙是正常的。T殳认为RTA最少有4个类型，1和2型常为遗传性；3型罕见，是1型和2型的混合型，4型为获得性。远端肾小管性酸中毒(distalrenaltubularacidosis),亦称经典型RTA(DRTA),由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。远端肾小管酸化不同于近端肾小管,对HCO3-再吸收作用不同，在酸化过程中仅再吸收剩下的HCo3-形成1/3的可滴酸。其主要形式是泌H÷,使NH4+形成增多,最终将体内产生的酸排出体外。远端肾小管细胞的功能和形态可分2类：主细胞：与泌K+和再吸收Na+有关，对酸化过程不起直接作用。细胞（闰细胞，intercalatedcell）:与泌H+有关，直接参与酸化过程。该细胞泌H+依赖于H÷-ATP酶（即氢泵）与Na+无直接关系。细胞内有大量11型碳酸酊酶（CA）揩泌H+后产生的OH-与C02结合生成HCO3-通过管周C1-、HCo3-交换系统使HCO3-再吸收。远端肾小管泌氢大部分通过与氨形成NH4÷,NH4+主要在近端肾小管内由谷氨酸脱氨后生成，再与H+结合形成NH4+而泌入小管腔。在髓襟升支粗段可主动再吸收NH4+。远端肾小管主要通过H+泵，主动泌H+及管腔中NH3的跨膜浓度差被动弥散而使NH3浓度升高。NH3与H+结合形成NH4+,再与管腔中的强酸盐（如NaCkNa2SO4等）所解离的Na+交换，并结合为NH4CI、（NH4）2SO4等从尿中排出；Na+进入细胞内，回收至血。从而达到泌H+、酸化尿及生成碳酸氢钠，使尿PH下降到4.55.5,比血PH低23个PH单位。远端肾小管排氢离子障碍，在管腔液与管周液之间不能建立适当的氢离子梯度差，引起高氯血性代谢性酸中毒，尿PH不降至6.0以下。由于肾小管排氢离子障碍，氢离子潴留体内，氢离子呈正平衡，血内缓冲碱下降，血浆二氧化碳结合力降低，体内呈代谢性酸中毒，远端小管H+-Na+交换增加，K+、Na+、HCO-自尿中排出增加，继发醛固酮分泌增多，重吸收Na+、CI-增加，于是引起高血氯性代谢性酸中毒及低血钾。尿钱和可滴定酸形成减少，重吸收枸椽酸盐增多，尿呈碱性，尿PH不能降至6.0以下，钾的损失可加重肾脏浓缩功能损伤，肾脏对水的重吸收受损，结果排泄低渗尿和多尿。机体在长期慢性酸中毒时，骨钙动员，虽增加了缓冲碱，但同时也促使尿钙排出。于是血钙降低，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进一步动用骨钙、磷，并增加尿磷排出，产生高尿磷、低血磷和高尿钙。钙磷不能沉着于骨，导致骨质疏松或骨软化。酸中毒时肾小管重吸收枸椽酸盐增加而致低枸椽酸尿，促使结石形成。碱性尿又利于钙盐沉积于肾髓质，形成肾髓质钙化或结石。肾钙化和肾结石形成是高尿钙、高尿pH、高尿磷及低枸椽酸尿综合作用的结果，且形成的结石是磷酸钙和草酸钙的混合结石。肾钙化和肾结石的形成，加重了肾小管的损伤，易发生继发感染及间质性肾炎，进一步使肾脏受损，发展为肾功能不全。对不典型病例或不完全远端型肾小管酸中毒需做氯化锭负荷试验。氯化筱负荷试验的是检查远端肾小管分泌氢离子的能力。正常人服用一定量的氯化镀药物后致使机体产生代谢性酸中毒时，远端肾小管加强分泌氢离子、产氨及再吸收HC03-等功能，以酸化尿液，排出氢离子而维持机体的酸碱平衡。远端肾小管泌酸功能障碍时，尿PH在5.5以上。该试验用于诊断不完全性远端型肾小管酸中毒，完全性远端型肾小管酸中毒已有明显的代谢性酸中毒，所以不应该做此试验。肾小管酸中毒患者结石形成的肾组织变化主要表现为肾髓质内层集合管(IMCD)和贝利尼低)管(BD)经常被大量的磷灰石结晶堵塞,被堵塞的小管严重扩张,上皮细胞被破坏,其周围的间质发生炎症和纤维化。在皮质层，与正常对照组相比，肾单位丢失非常明显。这种病理片与原发性草酸钙（CaOX）结石患者的表现完全不同，原发性草酸钙结石疾病缺少皮质异常的任何证据,其唯一的髓质异常是间质碳灰石沉积,即所谓的RandaIrS斑。近半的磷酸钙结石含磷酸氢钙（BR）,其主要成分是磷灰石，但是有关磷灰石结石形成的肾脏病理学知之甚少。一些有dRTA的症状，包括阴离子间隙正常型代谢性酸中毒以及PH值不能随着外源性酸的需求而相应地下降所导致的碱性尿和由于肾脏失钾所导致的低钾血症。一种可能的假设是,dRTA作为一种特殊形式的肾功能不全，显示出其独特的病理学，但现有的知识不够完备。dRTA患者肾乳头组织广泛纤维化，而磷酸氢钙结石形成仅有局灶的肾乳头病变。在磷酸氢钙结石形成患者可以发现纤维化仅在充满结晶的IMCD和BD周围形成。肾白斑（间质磷灰石沉积）在dRTA患者中非常稀疏,而在BRSF中较为丰富。可能dRTA的多尿症减少了白斑的产生。在遗传性dRTA中最初的损害被定义为弥散性的，所有肾单位酸化异常,早期发生系统性酸中毒，由于肾小管液PH值异常升高,磷灰石沉积在所有小管内形成。干燥综合症、系统性红斑狼疮、质子调节的免疫介导损伤等疾病也可导致弥漫性病变。Feest等对10例dRTA患者进行皮质活检发现七例有免疫性疾病,三例没有。在前者中，肾小球硬化和小管萎缩明显；5例有肾钙质沉着及显著的间质纤维化。Pasternack和Linder研究4例患者发现远端肾小管周围有单核细胞的间质侵润。其中一位患者表现为肾小球透明样变伴小管萎缩和间质纤维化及中度小管内钙质沉积。一项对49例免疫介导性疾病患者的大规模研究显示肾脏存在超微改变，但没有明确提至IdRTA的情况。几个关于干燥综合症引起的dRTA的研究证实参与氢ATP酶的润细胞染色完全丧失。染色的缺失不仅在仅有干燥综合症的患者中出现，也在未说明病因的dRTA患者中出现。
