神经内科头痛头晕反复发作病例分析专题报告.docx

神经内科头痛头晕反复发作病例分析专题报告【一般资料】患者男性，33岁，员工。【主诉】头痛，头晕反复发作一月余。【现病史】症见，头痛，过性头学活动后加重，右侧肢体运动不利，语言欠流利，舌体不能完全伸出，反应迟钝周身乏力，时有气短，烦偶有咳嗽视物模糊，饮食可，睡眠差，二便较正常。【既往史】患者有高血压病史十年血压最高可达185/10OnIHs,未规律服用降压药物，血压控制欠佳。【查体】体温36.7,脉搏80次/分，呼吸20次分，血压IOIoOmIL舌质谈红，苔薄白，脉细弱。双肺呼吸音末闻及啰音。心律80次分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力4级，腱反射略亢进，四肢肌张力正常，痛温觉正常，双侧掌领试验(D,刘Hoffnan证一，右侧Babinsk征(÷)o【辅助检查】辅助检查，待回报。【初步诊断】拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：中医初步诊断，眩晕病气血专虚证西医初步诊断：3级高血压极高危组短暂性脑缺血发作颅内动脉瘤木后【鉴别诊断】西医鉴别诊断本病可与脑梗塞相鉴别，脑梗塞可结合影像学，亦可与本病相鉴别。【诊疗经过】根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案，治宜益气活血通络，拟处置如下，L完善各项入院常规;2.二级护理;3.低盐低脂饮食;4.西医西药。营养脑细胞：脑蛋白水解物针60mg加入0.9%氟化钠注射液IOonII日一次静点：5.中医外治法：（1D针灸治疗：取百会、运动区、情感区、肩螺、曲池、外关、合谷、髀关、血海、足三里、委中、阳陵泉、三阴交、太冲，日一次30分留针；（2）中医定向透药疗法，子午流往开穴法以疏通经络。6.完善相关检查；7.请上级医师检查病人，向患者家属交待病情。【临床诊断】拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：中医初步诊断，眩晕病气血专虚证西医初步诊断：3级高血压极高危组短暂性脑缺血发作颅内动脉瘤木后【病例分析】中医辨病辩证依据：气虚则清阳不展，血虚则脑失所养,皆能发生眩晕，劳则耗气，故动则加剧。气虚则乏力，血虚不能充盈脉络，故脉细弱。气血两虚不能上荣舌，故舌质谈。故中医辨病辨证为眩晕，1.患者有高血压病史十年，血压最高可达185100mmHg,末规律服用降压药物，血压控制欠佳。2.症见，头痛，一过性头晕，活动后加重，右侧肢体运动不利，语言欠流利，舌体不能完全伸出，反应迟钝，周身乏力，时有气短，烦偶有咳嗽，视物模糊，饮食可，睡眠差，二便较正常。3.查体，神志清楚，体温36.7C.脉搏。80次/分,呼吸，20次1分，血压：160/0OmmH。舌质谈红，苔薄白，脉细弱。双肺呼吸音木闻及啰音，心车80次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科检查双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力4级,腱反射略亢进，四肢肌张力正常，痛温觉正常，双侧掌领试验（），X双Hfmanm*,右侧Babinski征