骨科罕见孤立单纯大多角骨冠状面骨折病例分析专题报告.docx

骨科罕见孤立单纯大多角骨冠状面骨折病例分析专题报告单纯大多角骨折非常罕见，仅占腕骨骨折的3%5%,80%的大多角骨骨折伴发腕部其他骨折，而在大多角骨骨折中，有20%属于矢状面劈裂型骨折。孤立的大多角骨冠状面骨折少有文献报道，在临床上常被漏诊，如延迟治疗，常常会导致手功能部分受损。本文报告1例罕见的大多角骨骨折。临床资料患者男性，64岁，主因“道路交通事故致头痛伴恶心、呕吐Ih''入院。查体：意识清楚，生命体征平稳，左侧题顶部可触及一血肿，约4CMX3CM大小，左肩、左肘、左臀部有多处皮肤擦伤，左手肿胀，左食指活动受限。CT示：颅骨及脑实质未见异常；左颗部头皮血肿。左手X线正侧位片示：左腕部大多角骨冠状面骨折。追问病史，患者有摔伤后一过性昏迷，出现逆行性遗忘。入院诊断：（1）脑震荡；（2）左腕部大多角冠状面骨折；（3）左题顶部头皮血肿。给予甘露醇脱水、止吐、补液治疗3d,患者无恶心、呕吐，但仍觉轻微头痛。入院5d后在臂丛麻醉下行左腕部大多角骨骨折经皮穿针克氏针外固定术，3根LImm克氏针交叉固定并行石膏固定，术后5周拆除，复查X线片显示骨折线模糊，克氏针位置良好。嘱患者行腕部功能锻炼。术后6周复查X线片示：关节面平整，骨折解剖复位。拆除克氏针，左拇指外展，对掌功能基本完全恢复正常。讨论大多角骨远端为鞍状关节面，关节囊及韧带较为松弛,允许第1掌骨近端有较大范围的活动，近端与舟骨成关节,为滑动关节。尺侧与小多角骨成关节。掌侧有一凸起，称大多角骨结节，有屈肌支持带、拇短展肌和拇对掌肌附着。大多角骨尺侧有一沟槽，梯侧腕屈肌肌腱由此经过。大多角骨背侧、外侧和掌侧均滋养血管，是腕关节中最富有血液供应的腕骨之一。有将近50%的大多角骨骨折是摩托车摔伤导致。生物力学机制表明：绝大多数大多角骨骨折是由于摔倒时，手腕伸展略向槎侧偏，间接暴力传导所致，有少数大多角骨骨折则由直接暴力损伤所致。体检时可见腕部梯侧疼痛肿胀，对第一掌骨加以轴向压力，第一掌骨基底近端疼痛，拇指活动受限，但有一点需注意的是鼻烟窝无压痛，此点可鉴别舟状骨骨折还是大多角骨骨折。临床上大多角骨可疑骨折，可摄腕管位X线片或行CT检查确诊。根据Walker1S分型：大多角骨骨折可分为I型：中部横行骨折；H型：椀侧劈裂骨折；In型：尺侧内角骨折；W型：轴向骨折（骨折线与第一掌骨解剖纵轴平行）；V型：粉碎性骨折。本例大多角骨冠状面骨折不属于上述Walker's分型，少有文献报道。大多角骨骨折11型和IV型是骨折波及关节面，容易导致掌指关节脱位；在临床实践中，大多数大多角骨可以采取闭合复位非手术治疗。通常关节面移位lmm,须切开复位内固定；反之，闭合复位石膏托固定6周。切开复位内固定可以采取楼背侧入路，术中需注意保护梯神经浅支和槎动脉，纵行切开关节囊，暴露关节第一掌骨、大多角骨关节，重建复位关节面，采用空心螺钉固定。使用L2mm克氏针固定关节，石膏固定拇指于休息位。不利之处：血供破坏，神经损伤。当然，切开复位也可经关节镜复位内固定。对于11型大多角骨骨折，克氏针结合石膏固定可以收到很好的疗效。据文献报道，使用克氏针经皮穿针固定，可以避免血供破坏，保护软组织，而且能减轻第一掌骨的轴向压力，结合石膏固定，能够加速骨折的愈合。缺点是石膏固定时间长，可能造成掌指关节僵硬。本例采用克氏针经皮穿针固定结合石膏固定，疗效确切，术后6周拆除克氏针，拇指外展、对掌功能与健侧无明显区别。