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小儿心源性晕厥的诊断与治疗新进展2023摘要儿童心源性晕厥临床上不罕见，因其猝死风险性高而被重点关注。儿童心源性晕厥分为器质性心脏病和心律失常两大类；在儿童晕厥的诊断过程中需高度重视心源性晕厥的临床特点和病因诊断，首先完成心源性晕厥的排查；动态心电图和心内电生理检查在心'律失常的诊断中不可或缺；心脏超声和心脏核磁共振检查在结构性心脏病的诊断中起到重要作用；基因检测用于离子通道病和心肌病的明确诊断；心源性晕厥的治疗，针对具体疾病不同，采取不同的精准治疗措施。本文旨在提高临床医师快速、准确识别心源性晕厥的能力，以期改善此类患儿的预后。晕厥是指由于脑血流灌注不足所致的短暂性意识丧失，而心源性晕厥(cardiacsyncope,CS)是指心脏结构或电活动异常引起的晕厥1oCS具有突发、危急、重症、预后差及高猝死风险等临床特点，严重危及儿童的生命健康2-3o在儿童和青年运动员猝死中，85%由CS所致，并且17%猝死者曾有晕厥病史4。CS需引起临床医生的广泛关注和重视，以期通过早期识别高危患者并予以及早干预治疗，达到挽救生命的目的3-4o本文通过对儿童CS病因分类、猝死风险评估、诊断和治疗要点的阐述，旨在提高临床医生对儿童CS的认识、准确识别CS的能力，掌握其诊断及治疗的流程和方法，以改善CS患儿的预后。1 CS的分类儿童CS的主要病因包括心律失常和器质性心脏病，其中心律失常占比达50%以上（表1）2-5。心律失常包括快速性心律失常及缓慢性心律失常。器质性心脏病包括心脏结构异常及收缩舒张功能异常。儿童临床上CS的病因分类明确，部分病例同时具有心律失常和器质性心脏病，难以分辨因果，需要临床医生严密观察，结合临床经验，严谨医学逻辑思维，才能完成最终的正确诊断。2 CS的诊断2.1 初步分析与评估2.1.1 CS的诊断、鉴别诊断及初步排查晕厥需注意与短暂性意识丧失的非晕厥类疾病相鉴别，其中包括：癫痫发作、脑血管病变、头部外伤引起的脑震荡、前庭功能紊乱性眩晕、代谢紊乱、药物或酒精中毒、心因性假性晕厥以及虐待儿童等。非晕厥类疾病引起的短暂意识丧失与晕厥鉴别要点是有无脑供血不足，尤其应注意晕厥为短暂全脑低灌注，而非局部低灌注，故脑血管病变引起的短暂意识丧失并非晕厥。晕厥主要包括自主神经介导性晕厥、CS及其他不明原因的晕厥。自主神经介导性晕厥与CS发生的诱因、前驱症状和发作时表现见表26。在患者诊断晕厥后，需尽快明确或排除CS,尤其是在诊断自主神经介导性晕厥之前。2.1.2 晕厥病因的初步分析患儿明确晕厥诊断后，即开始初步分析病因，建议通过详细采集病史、仔细体格检查、仰卧位与立位心电图及血压监测，完成对晕厥病因的明确诊断、提示诊断及不明原因晕厥诊断的3个步骤3o通过仔细的病史记录和监测不同体位下的血压、心率，可明确诊断的疾病是境遇性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低/高血压和药源性晕厥。明确晕厥病因诊断的患儿即开始进行危险分层及相应的治疗措施。临床上对患儿的风险评估，仍然依赖于临床医师的经验和医学逻辑思维进行判断。如果晕厥的病因并不明显，但提示诊断为心肌病、先天性心脏病、肺动脉高压或心律失常的晕厥患儿（表3）7,应选择进一步的检查以协助评估,如心电图、动态心电图、运动试验、超声心动图、心脏电生理检查、选择性心血管造影、心血管影像学和基因检测等；尤其是动态心电图可准确评估全天24h心律和心率的准确情况，但是需要提醒的是：部分心律失常是间歇性的阵发性发作，因此需要医生对患儿多次反复做动态心电图检查。当高度怀疑心律失常性晕厥的可能时，可以做心脏的心内电生理检查，进一步明确诊断或排除诊断。心脏专科查体的视诊包括检查心前区异常隆起和胸壁畸形。触诊包括有无胸痛及异常搏动。听诊应鉴别出单纯性心脏杂音与病理性心脏杂音，明显的瓣膜异常会引起心脏杂音，但严重的主动脉根部扩张患儿也可查体完全正常。听诊应采用站立位听诊和Valsava手法听诊，均可显著降低心脏前负荷,加重肥厚性心肌病左室流出道梗阻的程度,使心脏杂音更明显7股动脉搏动消失或减弱或肱动脉-股动脉搏动延迟,需要进行超声心动图检查，以评估是否存在主动脉缩窄。马方综合征和其他结缔组织疾病(如Louis-Dietz和EhIerS-DanloS)的体征与瓣膜异常和主动脉根部扩张相关，提示成年后主动脉夹层风险，必须进一步评估8-9o对于不能明确原因的晕厥患儿可选择进行直立倾斜试验，直立倾斜试验阳性可明确诊断血管迷走性晕厥及相应的血流动力类型,如血管抑制型、心脏抑制型或混合型。但是仍然需要警惕心律失常性晕厥潜在病因的同时存在，如离子通道病等病因。而对于直立倾斜试验阴性者，则需要重新评估病史、体格检查及辅助检查，结合心电图和动态心电图，必要时心内电生理检查，同时请神经科、精神科、内分泌科等多学科会诊。我们要重视与运动相关的晕厥，或晕厥发作前有心悸、胸痛等心脏不适症状的患儿，应增加临床上对CS病因的怀疑，特别是曾患川崎病、心肌炎、快速心律失常、儿童多系统炎症综合征或近期感染严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(SARS-COV-2)的患儿，应注意冠状动脉瘤、重症心肌炎等病因引起晕厥的可能10-12o有遗传性家族史的患儿，如心源性猝死、心肌病或遗传性离子通道病等，更需要仔细评估晕厥的心脏原因，并高度提示CS的可能性，有必要做基因方面的筛查。对于最终依然不能明确原因的晕厥患儿，一定要谨慎对待，不能完全除外CS的诊断，可选择随访观察。2.2 进一步评估2.2.1 心电图及心电监测仪晕厥发生时，心电监测如能捕捉到缓慢性或快速性心律失常是诊断心律失常性晕厥的金标准，同时有一些心电图波形变化可能在发生心'律失常前就有重要提示意义，如T波电交替是以长QT为机制的恶性室性心律失常的先兆13。心电图通常是评估可疑CS患儿的首要检查。然而由于成人心脏科专家常无法识别儿童的典型心电图异常，且心电图机器的自动分析报告通常不准确，故建议由具有J用心电图经验的心脏病专家阅读心电图14o同时也有相反观点，加拿大心血管协会建议反对常规心电图检测，因为其诊断率较低6;Gupta等15发现，只有1/169的患者筛查的心电图对诊断有帮助，高的假阳性率将弓I发额外的检测和增加不必要的医疗支出。为了评估疑似心律失常性晕厥患儿，还可根据晕厥事件发生的频率和性质选择特定的心脏监测仪，如动态心电图检测或植入式循环记录仪(implantablelooprecorderzILR)o由于晕厥是不可预测的，仅24h动态心电图监测很难明确或排除心律失常性晕厥。ILR是一种侵入性但功能强大的诊断工具，已被证明可更早明确CS患者的诊断（58%的CS患者在植入后平均45个月内可被诊断），并可显著影响临床管理1,6,16-17近年来，几项对于长QT综合征患儿动态心电图的探索性研究表明，动态心电图中测量平均RTPC（即r波到峰值t波的距离，mRTPc）在诊断长QT综合征疾病方面优于QTc18-192.2.2 超声心动图及高级心脏成像超声心动图除了可分辨结构性CS,还可在心律失常性晕厥患儿发作时进行影像诊断,但其一般用于病史、体格检查和心电图怀疑CS病因的患儿，2018年中华医学会J困学分会心血管学组发布的儿童青少年晕厥诊断与治疗指南5（简称2018指南）也提到，对于体格检查和心电图常规检查结果均正常的患儿，超声心动图通常无助于确定晕厥病因。冠状动脉增强CT和心脏核磁共振可重建多个不同平面和三维图像协助评估冠状动脉起源和走行异常、心肌病变或炎症等结构性CS患儿病因。我国杜军保教授团队的研究指出，晕厥患儿的先天性冠状动脉异常需要特别注意，可能由于冠状动脉压迫较轻或一过性冠状动脉狭窄，心电图、超声心动图或运动试验可能正常，故怀疑CS时,应完善冠状动脉CT成像20o2.2.3 心导管及心脏电生理检查2018指南5提出对于疑似肺动脉高压或冠状动脉异常，但超声心动图或冠状动脉CT不能明确诊断的患儿,可行心导管检查。Guevara等21报道了1例复发性冠状动脉痉挛引起的室性心律失常性晕厥，患者心导管检查发现右冠状动脉中部约70%的管腔闭塞，由于晕厥发作的复发、自限和仰卧位发作，且心电监测仪监测到晕厥发作与快速心律失常相关的特点,提示病因为血管痉挛，随后患者成功接受右冠状动脉植入型心'律转复除颤H(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)和支架植入,术后症状消失且ICD记录中未再发现进一步心律失常。冠状动脉痉挛是成年人中常见的病理现象，据报道约有10%的病例由急性冠状动脉综合征引起22,且痉挛常发生在冠状动脉粥样硬化部位，但近年研究指出，与血管痉挛相关的室性心律失常复发的风险一般较低23,与此报道情况不太相符。2017年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心率协会联合颁布的晕厥评估和管理指南1也提到，非晕厥发作时刻捕捉到以下任意一种心律失常有诊断意义，即°型或m。房室传导阻滞，心室停搏大于3S,快速持久的阵发性室性心动过速或室上性心动过速，此时可进行心脏电生理检查以明确诊断，如果电生理检查发现异位起搏点、折返或旁路，可以直接射频或冷冻消融，必要时可以放置永久性起搏器或ICD帮助远期诊断及减少猝死风险。2.2.4 运动试验运动试验自1918年初次提出至今按照运动强度可分为6min步行试验、负荷递增式运动试验等；按照运动形式可分为平板运动、踏车运动试验等。近两年新增心肺运动试验，即在测量心率、血压和心电图基础上增加气体代谢分析,使运动试验应用范围更加广泛24o对于运动后晕厥患儿或者不明原因晕厥患儿，除外绝对禁忌证如少数严重心室流出道梗阻和急性心肌炎、心包炎后，在保障抢救措施完备情况下,均应完善运动试验，尤其对于长QT综合征及儿茶酚胺敏感性多形性室速(Catecholaminergicpolymorphicventriculartachycardia,CPVT)两类离子通道病有较高的临床诊断价值。而正常的运动试验结果并不能排除CS或心源性猝死。2.2.5 基因检测基因检测是一种重要的临床诊断方法。Chiu等25通过筛选384个通道病和心肌病相关基因进行全基因组测序，将心脏骤停幸存者的病因诊断率提高到84.6%,同时总结了心脏骤停和意外猝死的常见基因，其中RYR2和SCN5A最常见其次是KCNH2xMYPBC3和KCNQIoWang等26首次报道了LAMA2突变为C.8842G>A(p.G2948S)的致心律失常'性右室月几病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy,ARVC)表型的病例报告扩大了对ARVC发病机制的理解。仍有35%50%临床诊断为ARVC的患者无法找到特定的致病基因突变，此领域仍需要更多研究。3 CS的治疗3.1 一般治疗CS与猝死相关性高，首先应认识到诊断晕厥病因的重要性，尽量避免”不明原因晕厥”诊断，尽快识别可能危及生命的严重CS,避免将其误诊成血管迷走性晕厥；其次根据病因及危险分层进行个体化治疗，预防致死性晕厥再发作，改善患儿生活质量，延长患儿生命。3.2 心律失常性晕厥的治疗治疗前根据心律失常患儿的病情、治疗效果和心源性猝死的风险评估，如缓慢性心律失常应决定是否植入永久起搏器、除颤式起搏器ICDxILR等；快速性心律失常应决定是否为单形性心律失常，可否选择导管射频消融或药物治疗。3.2.1 缓慢性心'律失常性晕厥的治疗根据最新的2021年欧洲心脏病学会(EUroPeanSocietyofCardiology,ESC)心脏起搏和再同步化指南27,对于不明原因晕厥患者合并双束支阻滞时，应进行心脏电生理评估，不明原因晕厥患者合并11°11型或I11°房室传导阻滞是安装永久心脏起搏的指征。然而最新的一项关于缓慢性心律失常患者植入起搏器后复发晕厥的研究表明，近1/5患有慢性心律失常和既往晕厥的患者在植入起搏器后5年内可出现复发性晕厥，且与房室传导阻滞相比，窦房结功能障碍和不明类型的慢性心律失常患者起搏器术后复发晕厥的风险更高28o这提醒我们在植入起搏器前后要慎重考虑，告知患者植入后风险也很重要。在最近的一项针对晕厥合并束支传导阻滞患者的小型随机试验中,与ILR相比,经验性永久起搏并没有减少晕厥复发29o3.2.2 快速性心'律失常性晕厥的治疗2018欧洲晕厥指南30提出快速性心律失常性晕厥患者首选射频消融治疗，射频消融术过渡或射频失败的晕厥患者选择口服抗心律失常药物治疗，室性心动过速患者伴反复晕厥发作和心功能降低，若保守治疗及射频治疗均失败则推荐安装ICD。各种离子通道病如长QT综合征、短QT综合征、CPVT和BrUgada综合征，可伴发致命性心律失常，而导致引发晕厥，甚至心源性猝死的发生。年轻的Brugada综合征患者也常表现为反射性晕厥故一些研究者提出，对于不明原因晕厥患者且没有其他ICD适应证的Brugada综合征患者，可以考虑ILR监测31-32。长QT综合征患儿对B受体阻滞剂效果良好，尤其是非特异性受体阻滞剂，如普蔡洛尔或纳多洛尔,可降低室性心律失常的发生率。因此，每1例诊断为长QT综合征的患儿均应使用受体阻滞剂进行治疗，若治疗后患儿仍然发生晕厥，则必须植入ICD以预防心源性猝死33。2022年ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南推荐在心脏骤停（Ic类）后幸存的CPVT患者中植入ICD,并应考虑在CPVT合并心律失常性晕厥或存在多形性室速或双向室速的患者中使用最大耐受剂量的受体阻滞剂（11aC类）治疗31o3.3 器质性心脏病的治疗肥厚性心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）患儿发生晕厥事件是心源性猝死风险分层和ICD植入风险分层中的一个重要危险因素，故HCM患儿发生晕厥应格外重视。最近一项对1973至2021年HCM患者的系统回顾和荟萃分析发现,15.8%HCM患者发生晕厥34oHCM引起晕厥时，需雨介其相对危险度,若为HCM高危风险人群（HCM的心源性猝死风险评分6%）应考虑ICD植入（11aB级推荐）35,若为HCM中等风险人群（HCM的心源性猝死风险评分为4%6%）可以考虑ICD植入（11bB级推荐）31最近国外对于左室流出道梗阻患者的一项手术研究发现，室间隔微球栓塞是一种安全有效的替代方法，与之前报道的酒精间隔消融术相比,完全房室传导阻滞的病死率相似,但发生率更低36o特发性肺动脉高压患者发生晕厥的主要原因是在某种诱因下，肺动脉压力突然升高，左心回血量及输出量均减低，引起脑供血不足发生晕厥。一项Meta分析显示，由肺动脉高压引起的晕厥在CS中约占1.35%37我国姜小坤等38研究指出,运动可能为特发性5市动脉高压患者发生晕厥的最主要诱因。因此重度肺动脉高压患者，必须严格限制体育活动。必要时可考虑进行房间隔造口术39o瓣膜性心脏病患者发生晕厥，可行针对基础疾病的手术治疗，其中晕厥风险最高的是主动脉瓣狭窄40-41,此类患者可行主动脉瓣置换术。然而2019年发表的一项研究发现，与无晕厥发作的患者相比，此类患者行主动脉瓣置换术后的短期或长期死亡风险均上升42原发于心脏的肿瘤很罕见，在所有心脏疾病中占匕坏到0.1%43-44其中，黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，通常起源于左心房。这些肿瘤引起晕厥的机制是肿瘤生长后阻碍血液流动，导致心脏每搏输出量降低引发症状。最近一项研究报道，1例左房黏液瘤合并晕厥的成人患者接受开胸黏液瘤手术切除后，随访该患者呼吸困难、乏力症状均有改善，且患者在术后2年内随访未再发晕厥45o冠状动脉异常是临床不常见的先天性心血管疾病，可通过引起心肌梗死或恶性心律失常引发晕厥甚至猝死。冠状动脉异常分为先天性和后天性。冠状动脉异常主动脉起源(anomalousaorticoriginofacoronaryartery,AAOCA)是先天性冠状动脉异常中较罕见的一种。对于AAOCA患者，2019年美国心脏病学会/美国心脏协会指南46指出,左冠状动脉起源于右冠状窦患者无论是否存在晕厥等心肌缺血症状，均推荐手术治疗，而右冠状动脉起源于左冠状窦患者中证实存在心肌缺血建议行血管重建术。我国李奇蕊等47报道了4例左冠状动脉起源异常患儿，均表现为运动性晕厥伴急性心肌梗死，其中3例发生急性心力衰竭，治疗上2例进行手术，2例保守治疗，随访中所有患儿均存活且心功能得到改善。除了冠状动脉搭桥术，近年来一些其他手术技术已经被报道用于治疗AAOCA,包括异常冠状动脉再植入以及冠状动脉去顶手术等。值得注意的是，小于10岁的AAOCA患儿中从未报道过心源性猝死48,提示无症状AAOCA患儿手术会被推迟至青春期。后天性冠状动脉病变包括川崎病、儿童多系统炎症综合征或其他风湿免疫性疾病合并冠状动脉病变。川崎病合并冠状动脉瘤患儿可能因运动诱发冠状动脉瘤破裂致心包填塞或冠状动脉血栓形成引发晕厥。4展望CS是儿童晕厥的重要类型之一，目前已得到我国儿童心血管临床医师高度重视，儿童心血管中心和团队对CS的诊断已具有规范化的认识；由于近几年儿童射频消融技术的飞速发展，在CS的治疗上也取得了显著进步,部分层面的治疗如血管迷走性晕厥心动过缓的射频消融术治疗已在国际领域处于领先地位。但目前对儿童晕厥的临床探索和基础研究需要进一步融合，同时需要我们共同努力，积极探索，为CS患儿提供健康成长的保证。