COPD分级与规范化治疗.docx

慢性阻塞性肺疾病诊疗标准一COPD严重程度分级。根据FEV/FVC、FEV%预计值和临床表现，可对CoPD的严重程度作出临床严重度分级（表1）。表1COPD的临床严重程度分级分级临床特征I级（轻度） FEVFVC<70% FE%280%预计值 伴或不伴有慢性病症（咳嗽，咳痰）H级（中度） FEVFVC<70% 50%WFE%V80%预计值 常伴有慢性病症（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）In级（重度） FEV1FVC<70% 30%WFEVlV50%预计值 多伴有慢性病症（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复出现急性加重IV级（极重度） FEVFVC<70% FE%V30%预计值或FE%V50%预计值 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭二COPD病程分期。1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定或病症较轻。2.急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常根基用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。慢性阻塞性肺疾病标准化治疗一稳定期治疗。1.教育与管理。教育与督导吸烟的COPD患者戒烟，并防止暴露于二手烟。戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进展性下降。嘱患者尽量防止或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；帮助患者掌握CoPD的根基知识，学会自我控制疾病的要点和方法；使患者知晓何时应往医院就诊。2 .药物治疗。1)支气管舒张剂。支气管舒张剂是控制CoPD病症的重要治疗药物，主要包括2受体冲动剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用，以缓解病症；长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻病症，增加运动耐力。甲基黄喋吟类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反响。1)也受体冲动剂：短效上受体冲动剂(SABA)主要有沙丁胺醇(Salbutamol)特布他林(Terbutaline)等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次100-200g(1-2喷),24小时内不超过8-12喷;长效也受体冲动剂LABA)主要有沙美特罗(Salmeterol),福莫特罗(Arformoterol)等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。2)抗胆碱药：短效抗胆碱药(SAMA)主要有异丙托溟锭(Ipratropiumbromide)定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80g,每日3-4次；长效抗胆碱药(LAMA)主要有嘎托澳锭(Tiotropiumbromide),作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18g,每日1次。3)甲基黄喋吟类药物：包括短效和长效剂型。短效剂型如氨茶碱(Aminophylline),常用剂量为每次100HOOmg,每日3次；长效剂型如缓释茶碱(TheophyllineSR),常用剂量为每次200-300g,每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用，不建议常规应用。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效；高龄、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喳诺酮类药物和口服避孕药等均可能使茶碱血药浓度增加。由于此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。(2)糖皮质激素。长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻止FEVl的下降趋势。联合吸入糖皮质激素和长效2受体冲动剂，疗效优于单一制剂。不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。其他药物。1）祛痰药：常用药物有盐酸氨溟索、乙酰半胱氨酸、竣甲司坦、标准桃金娘油等。2）抗氧化剂：有限证据提示，抗氧化剂如竣甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接种流感疫苗可预防流感，防止流感引发的急性加重，适用于各级临床严重程度的CoPD患者；建议年龄超过65岁及虽低于此年龄但FE%V40%预计值的患者可接种肺炎链球菌多糖疫苗等以预防呼吸道细菌感染。4）中医治疗：某些中药具有调理机体状况的作用，可予辨证施治。3 .非药物治疗。m氧疗。长期氧疗对COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态产生有益影响，可改善患者生活质量，提高存在率。提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗（LTOT）o1）氧疗指征（具有以下任何一项）：静息时，Pa2W55mmHg或SaO2V88%,有或无高碳酸血症。56mmHgWPaO2V6O1mHg,Sa0z<89%伴下述之一：继发红细胞增多（红细胞压积55%）；肺动脉高压（平均肺动脉压225mmHg）;右心功能不全导致水肿。2）氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0Lmin,吸氧时间15hd,使患者在静息状态下,到达PaO2N6OmmHg和或）使SaOz升至90%以上。康复治疗。康复治疗适用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等；科学的营养支持与加强安康教育亦为康复治疗的重要方面。外科手术治疗。如肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术，可参见相关指南。应当根据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗（见表2）。表2稳定期CoPD的分级治疗方案I级（轻度）II级（中度）III级（重度）IV级（极重度）防止不安全因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张充规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗反复急性加重，可吸入糖皮质激素出现呼吸衰竭，应长期氧疗可考虑外科手术治疗注：短效支气管舒张剂指短效饱受体冲动剂、短效抗胆碱药及氨茶碱；长效支气管舒张剂指长效防受体冲动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。二急性加重期治疗。1. 确定CoPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常见原因是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多见。局部患者急性加重的原因难以确定，环境理化因素改变亦可能参与其中。对引发CoPD急性加重的因素应尽可能加以防止、去除或控制。2. COPD急性加重严重程度的评估。与患者急性加重前病史、病症、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他实验室检查指标进展比较，可据以判断本次急性加重的严重程度。1）肺功能测定：FEWVlL提示严重发作。但加重期患者常难以配合肺功能检查。动脉血气分析：Pa02<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pHV7.30提示病情危重，需进展严密监护并给予呼吸支持治疗。假设有条件，应转入内科或呼吸重症监护治疗病房（MICU或RICU）。（3）胸部影像学、心电图（ECG）检查：胸部影像学检查有助于鉴别CoPD加重与其他具有类似病症的疾病。假设出现低血压或高流量吸氧后PaOz不能升至60mmHg以上的情况，要警觉肺血栓栓塞症的可能，宜安排CT肺动脉造影（CTPA）等相关检查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的诊断。（4）其他实验室检查：血象（血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等）、血液生化指标等检查以及病原学检测等均有助于判断COPD急性加重的病情，指导诊疗。3. CoPD急性加重的院外治疗。对于病情相对较轻的急性加重患者可在院外治疗，但需注意严密观察病情变化，及时决定需否送医院治疗。1）支气管舒张剂：CoPD急性加重患者的门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数。假设未曾使用抗胆碱能药物，可以加用。对更严重的病例，可以给予数天较大剂量的雾化治疗，如沙丁胺醇、异丙托演锭，或沙丁胺醇联合异丙托澳锭雾化吸入。支气管舒张剂亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。（2）糖皮质激素：全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。如患者的根基FEVlV50%预计值，除应用支气管舒张剂外，可考虑口服糖皮质激素，如泼尼松龙每日30-40mg,连用7T0d。（3）抗菌药物：COPD病症加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物（见表3）。4. CoPD急性加重的住院治疗。1）住院治疗的指征：1）病症明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2）出现新的体征或原有体征加重，如发缙、外周水肿3）新近发生的心律失常；4）有严重的伴随疾病；5）初始治疗方案失败；6）高龄;7）诊断不明确；8）院外治疗效果欠佳。收住ICU的指征：1）严重呼吸困难且对初始治疗反响不佳；2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症Pa2<5OmmHg）和或）严重高碳酸血症（PaC02>70mHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH<7.30）无缓解，或者恶化。3） COPD急性加重住院的治疗处理。1）根据病症、血气分析、X线胸片评估病情的严重程度。2）控制性氧疗。氧疗是COPD住院患者的根基治疗。无严重合并症的患者氧疗后易到达满意的氧合水平（Pa02>60mHg或脉搏血氧饱和度Sp2>9%）°应予控制性低浓度氧疗,防止PaOz骤然大幅升高引起呼吸抑制导致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧疗30分钟后，须复查动脉血气以了解氧疗效果。3）抗菌药物。抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。通常COPD轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。CoPD重度或极重度患者急性加重时，除上述常见致病菌外，常有肠杆菌科细菌、铜绿假单抱菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。发生铜绿假单抱菌感染的不安全因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单抱菌别离或定植等。根据可能的细菌感染谱采用适当的抗菌药物治疗见表3）。长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采取相应措施。表3COPD急性加重期抗菌药物应用参考表病情可能的病原菌宜选用的抗生素轻度及中度COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、B内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸等）、大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1代或第2代头抱菌素（头抱味辛、头他克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及极重度COPD急性加重无铜绿假单苑菌感染不安全因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等B内酰胺/酶抑制剂、第二代头丸菌素（头泡味辛等）、氟喳诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头苑菌素（头匏曲松、头袍嚷肪等）重度及极重度COPD急性加重以上细菌及铜绿假单第三代头匏菌素（头抱他咤）、有铜绿假单泡菌感染不安全因素泡菌头袍哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他哇巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苔类、喳诺酮类（环丙沙星等）4）支气管舒张剂。短效B2受体冲动剂较适用于COPD急性加重的治疗。假设效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溟镀，嚷托澳锭等）。对于较为严重的CoPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警觉心血管与神经系统副作用。3受体冲动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。5）糖皮质激素。COPD急性加重住院患者在应用支气管舒张剂根基上，可口服或静脉滴注糖皮质激素。使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。建议口服泼尼松龙每日30-40mg,连续7TOd后减量停药。也可以先静脉给予甲泼尼松龙,40Ing每日一次，3-5d后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用不安全因素增加。6）利尿剂。COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂，利尿剂不可过量过急使用，以防止血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱。7）强心剂。COPD急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心剂；对于感染已经控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗后右心功能仍未改善者也可适当应用强心剂。应用强心剂需慎重，因为COPD患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，洋地黄治疗量与中毒量接近，易发生毒性反响，引起心律失常。8）血管扩张剂。COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时，在改善呼吸功能的前提下可以应用血管扩张剂。9）抗凝药物。COPD患者有高凝倾向。对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者，如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素。CoPD急性加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗，发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗。10）呼吸兴奋剂。危重患者，如出现PaCo2明显升高、意识模糊、咳嗽反射显著减弱，假设无条件使用或不同意使用机械通气，在努力保持气道通畅的前提下可试用呼吸兴奋剂治疗，以维持呼吸及苏醒状态。目前国内常用的药物为尼可刹米可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）和吗乙苯此酮等。由于中枢性呼吸兴奋剂作用有限，且易产生耐受性，同时有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副作用，对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用。11）机械通气。重症患者可根据病情需要，选择无创或有创机械通气。同时应监测动脉血气状况。无创机械通气：应用无创正压通气INlPPV）可降低PaCO2,缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数。使用NlPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，以到达满意的疗效。NIPPV的应用指征：适应证（至少符合下述中的2项）为中至重度呼吸困难;伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO245-60mmHgh呼吸频率>25次/min。禁忌证（符合下述条件之一）为呼吸抑制或停顿；心血管系统功能不稳定（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。有创机械通气：在积极药物和NlPPV治疗条件下，患者呼吸衰竭仍进展性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和/或神志改变时宜采用有创机械通气治疗。有创机械通气的具体应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；呼吸频率>35次/min；危及生命的低氧血症（Pa02<40mmHg或Pa02Fi02<200mmHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停顿；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）；NlPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证。对于合并严重呼吸衰竭承受有创机械通气治疗的COPD急性加重病例，通常宜采用有创-无创序贯穿气疗法。对于因肺部感染诱发急性加重和呼吸衰竭病例，可以采用肺部感染控制窗作为由有创向无创机械通气转化的时间切换点实施有创-无创序贯穿气治疗。12）其他住院治疗措施。注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养；注意痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）；注意识别并处理伴随疾病冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。