2024髋关节MRI检查及诊断专家共识.docx

2024髓关节MRI检查及诊断专家共识摘要髓关节MRI在临床诊疗中应用广泛，能够评估既关节骨质、关节软骨及周围软组织解剖细节，但当前髓关节MRI的适应证、技术流程及影像评价缺乏规范标准，制约了髓关节疾病的规范化诊疗。为推动髅关节MRl在我国的规范化应用，中华医学会放射学分会骨关节学组组织专家参阅文献并结合临床实践，经过反复讨论和修订达成能关节MRI检查及诊断共识。评估能关节的影像学检查方法主要包括X线平片、CT及MRl等。对于有髓关节症状的患者而言，MRl是对患者管理有重要意义的诊断方法，能够提供额关节解剖细节,包括关节组成骨骨质、关节软骨及其周围软组织信息，相较于X线平片及CT有明显优势1。在临床工作中，髓关节MRI的应用日渐广泛,规范化开展髓关节MRI扫描,了解髓关节相关疾病的影像学特点，对早期诊断和治疗有重要意义2。为推动既关节MRI的规范化应用，中华医学会放射学分会骨关节学组组织专家，参阅国内外最新指南和文献并反复讨论，结合我国临床实际情况起草了本版专家共识，对能关节MRI的检查适应证、扫描技术进行说明,并对常见骸关节疾病的MRl影像表现进行总结,对影像分析要点及诊断报告规范等方面进行规范，旨在更好地为患者诊疗提供支持。一、检查适应证骸关节常规MRl可用于检查隐匿性骨折、股骨头缺血性坏死等骨质异常，亦适用于检测能臼盂唇病变、骨软骨病变等，也可用于骸关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)的术前评估及骸关节术后的随访评估等3。双骸关节MRI的主要适应证包括但不限于髓关节骨关节炎(osteoarthritis,OA隐匿性骨折或应力性骨折、股骨头缺血性坏死、一过性能关节骨质疏松症、DDH、骨髓浸润性疾病等4,5,6,7,8o单骰关节MRI的主要适应证包括但不限于单侧髅部和/或臀部疼痛、髓关节相关腹股沟疼痛，关节活动度下降、跛行，不同种类的髓关节撞击症，髓臼盂唇和/或软骨损伤，大转子疼痛综合征及肌肉肌腱损伤等9,10,11o二、MRl技术规范根据检查需求可选择双骰或单髓关节MRI平扫、双骰关节MRI增强检查。双能关节MRI推荐使用多通道相控阵体部线圈,单髓关节MRI推荐使用多通道相控阵表面柔软线圈。能关节MRI要求扫描图像能够清晰显示关节及周围软组织结构，包括股骨近端骨质、骸臼、骸臼盂唇、关节软骨及周围软组织，无明显伪影或不影响结构观察。检查体位通常为仰卧位，受检者双下肢保持对称，足尖并拢内旋。尽量避免双臂置于身体的两侧，可上举至头顶或置于胸前，但应注意防止被检者双上肢皮肤直接接触，或使用绝缘软垫将双上肢隔开。为减轻呼吸动度对图像造成的影响，可适当压迫下腹部。双懿关节MRI平扫的成像范围通常上界为骼前上棘下界为股骨小转子下方。成像方位以横断面、冠状面为主，成像序列通常包括TlWI和脂肪抑制质子密度加权像protondensityweightedimaging,PDWI成T2WL扫描时，横断面图像定位线应平行于双侧股骨头连线，包全能臼前后缘；冠状面图像应调节定位框的位置和角度，将图像位于定位框的中心。推荐FOV为360400mm×360400mm,层厚3mm,层间距1mmo如需观察肿瘤性病变，应根据需求合理调整扫描范围，以包括整个病变，层厚及层间距视病变大小而定，还应加扫横断面T2WIo若怀疑股骨头缺血性坏死，应进行TlWl斜矢状面扫描,在冠状面上扫描线平行于股骨颈长轴。单能关节MRI平扫的成像范围上界为骼骨翼中部,下界为股骨小转子下方。基本成像序列包括横断面、斜冠状面、斜矢状面脂肪抑制PDWI和斜冠状面TIWL斜冠状面通常根据横断面图像进行定位,扫描线垂直于醺臼前后缘连线。斜矢状面根据斜冠状面定位，扫描线平行于股骨颈长轴。推荐FOV为180mm×180mm,层厚3mm,层间距1mmo如需评估骨和软骨结构的更细微改变，可采用三维序列辅助检查，帮助识别盂唇撕裂和其他病变12,13。若有增强MRI适应证，可行双髓关节增强MRI检查。在增强检查前，须至少有1个方位的脂肪抑制T1WIo在注射对比剂后，进行横断面、冠状面脂肪抑制T1WI扫描保证至少有1个序列与平扫T1WI的方位相同、参数相当。如需早期检出灌注异常，可使用动态对比增强MRI以识别骨坏死高危患者14,在常规序列扫描结束后，选择最能显示病变的层面进行扫描。三、能关节MRl相关新技术近年来，除常规检查技术及成像方法外，多种MRI新技术为骸关节疾病诊断提供了新途径。在盂唇或软骨病变诊断方面，当单额小视野MRl不能明确诊断时，可采用骸关节造影技术，通过关节内注射经过稀释的钱对比剂增加关节内压力，使对比剂进入盂唇或软骨撕裂处，来协助诊断病变W,15z16o随着能关节置换术的临床应用逐渐增多，诊断相关并发症成为术后能关节MRI的重点之一，为降低关节假体伪影，推荐应用去金属伪影技术以提高解剖结构清晰度，增强假体及植入物周围骨和软组织的可视化，以帮助临床诊疗17,18,19o最近，基于深度学习图像重建算法应用于MRI7在髓关节MRI扫描方案中，相比于传统的骨关节MRI重建方法,深度学习图像重建算法显示出更高的解剖边缘锐利度、图像信噪比和对比噪声比20,21,不仅可以清楚地显示关节软骨、骰臼盂唇等解剖结构，同时可有效缩短扫描时间，为进一步优化馥关节MRI扫描方案提供可能。除此之外,一些新技术被用于提升骸关节MRI诊疗效果，如超高场MRL延迟钱增强软骨成像以及定量MRl与T1p、T2mapping和T2*mapping相结合等技术，被部分研究者认为可早期检测骰关节软骨异常22,23,24,25,但目前在临床中尚未广泛开展，其推广应用价值仍有待进一步研究。总之，采用优化的MRI方案及多种新技术，有望早期明确诊断额关节异常。四、推荐影像诊断报告内容髓关节MRI报告内容，推荐按照以下方面进行评估及报告：首先,应对额关节对位情况、关节间隙是否存在狭窄以及扫描范围内骨质有无异常进行评估，有无骨折或骨髓水肿征象，股骨头有无缺血坏死征象，是否存在局灶性骨病变。在单骸关节MRl中，对骨质还应重点观察有无股骨懿臼撞击(femoroacetabularimpingement,FAI)征象，并重点对骸关节软骨、盂唇进行评估，报告是否存在软骨、盂唇形态及信号异常。其次，应评估是否伴有关节积液及滑囊炎。再次，应对骰关节周围的肌肉及肌腱信号是否存在异常进行报告。最后，还应注意能关节外偶然发现26,扫描范围内神经、血管、淋巴结，舐器关节等骨盆结构，盆腔脏器等是否存在异常，若有异常亦应在报告中进行说明。五、额关节正常解剖结构及解剖变异放射科医师应熟悉正常的骸关节解剖结构及常见的解剖变异(图11凝关节是由股骨头和醺臼组成的球窝关节，除中央凹外，股骨头周围有透明软骨覆盖，延伸至股骨头颈交界处。髓臼侧关节面呈新月形，关节软骨覆盖其前、上和后部区域。骨盆及股骨近端是红骨髓的储备部位，因此骨盆及股骨近端的骨髓信号通常不均匀，在评估时应结合多个序列进行观察，以进行鉴别诊断。盂唇相关的解剖变异较为常见27,在单能关节MRl上观察较为清晰。在断层图像上,能臼盂唇通常呈三角形,形态和大小存在个体差异。盂唇旁沟（或称为盂唇旁隐窝）指的是盂唇与髓臼间形成的线样裂隙，最常见的位置是后上和前上位。下额臼局部有时可观察到在横韧带与额臼盂唇相交的前部和后部有盂唇-横韧带界沟，这些均为正常结构。因此，在诊断盂唇撕裂之前，应明确认知解剖变异以防止误诊。除此盂唇相关变异之外，髓关节还有多种其他变异，如臼缘骨（骰臼边缘的永存骨雕毓臼上窝（骸臼顶的12点钟处的局限凹陷先天性圆韧带缺如、各种形态的滑膜皱裳（常位于关节面处）以及髓关节肌肉肌腱变异（副骼肌肌腱、骼囊肌）等28。放射科医师应熟悉正常解剖及解剖变异，以准确检出和定位病变位置，防止误诊。六、常见病变的MRI诊断要点1.0A:OA是髓关节最常见疾病，是关节软骨、软骨下骨和软组织退化的结果29。MRl有助于早期识别骰关节OA,并可用于随访评估。一般来说,能关节OA由医师诊断,分为轻度、中度和重度进行报告即可，其他更详细的基于MRI的骸关节评分系统大多用于研究而非临床常规报告内容30,31,32。在骸关节OA中重点需要报告的常见相关影像学特征应包括：髓臼及股骨头颈等骨质形态、骨质增生及骨赘、软骨及软骨下是否有囊变及水肿、骰臼盂唇损伤、关节积液、滑膜炎及游离体等33o需要注意的是，关节软骨变薄的评估通过医师目测即可而无需测量（图212 .髓臼盂唇损伤：骸臼盂唇损伤可能由外伤导致，也可能因关节活动及过度运动而发生退变、磨损和撕裂，DDH、FAl及其他骸关节形态异常易导致盂唇损伤。大多数骸臼盂唇撕裂发生在能关节的前部或前上区，孤立的盂唇后部撕裂不常见。骰臼盂唇撕裂的位置应使用Blankenbaker钟面来描述，或者使用传统的解剖描述，如前、前上等。盂唇撕裂可分为部分撕裂和骨盂唇交界处撕裂，两种类型可同时发生。如果盂唇内见局限性高信号，则诊断为盂唇损伤，应报告盂唇形态改变（变薄、增生）、盂唇损伤的性质（退变、磨损）及程度（轻度、中度或重度）。如果观察到自盂唇关节侧穿过盂唇基底部或进入盂唇实质内的线样高信号，则认为存在撕裂（图3）,应报告撕裂的位置、分型、长度及是否存在盂唇分离。如果伴有盂唇内或盂唇旁囊肿，应报告大小和位置34。3 .FAI:FAl是由股骨近端与骸臼边缘接触碰撞引起，会导致骸臼、盂唇和软骨病变，产生疼痛和功能障碍,并可导致早发性OA5。FAI的发病机制可能是由于髓臼较深导致过度覆盖（PinCer型，又称钳夹型）和/或股骨头颈交界处凹陷不足（Cam型，又称凸轮型）导致，两种解剖异常多同时出现（混合型）35。FAl的影像学管理和评估应首先进行前后位骨盆X线平片检查，有症状患者应进行蛙式位检查及CT检查，以全面评估额臼及股骨头颈部形态。MRI也是全面评估FAI的重要手段,主要侧重于评估盂唇、软骨的损伤程度及范围，前盂唇是FAI的主要损伤部位（图4I需要注意的是，只有当典型的影像学特征与临床症状同时出现时，才能做出FAl的诊断36,37,38。4 .DDH:DDH是一种涉及股骨头和骸臼异常发育的疾病（图5）,主要是由于骸臼相对较浅，导致股骨头覆盖不足，进而导致关节应力分布异常、关节不稳定、软骨损伤和继发性能关节OA39o放射科医师应熟悉婴幼儿额臼骨、软骨、韧带和软组织结构，在使用MRI评估DDH时,应评估发育不良髓臼的后倾和股骨头覆盖程度,股骨头的延迟骨化可以通过双额对比进行评估。MRI的主要优点是能够可视化软骨骸臼并确定其对股骨头的覆盖程度，比X线平片显示骸臼覆盖更准确40。因为股骨头的中心在幼儿中较难确定在MRl上可应用骨骸臼指数和软骨骸臼指数来评估DDH41o需要注意的是，轻度DDH时，角度测量结果可不在报告中提及34。5.股骨头缺血性坏死：由于股骨头缺血性坏死往往是双侧发病，因此在影像检查时应选择双骸关节MRl检查且应特别注意评估双侧骸关节的对称性。典型的股骨头缺血性坏死在MRl上表现为新月形软骨下病变，周围有低信号边缘，在T2WI上具有特征性的双线征（图61报告应描述骨坏死的位置和大小、受影响的股骨头体积的估计百分比（15%、15%30%、30%）及病变所处阶段34。由于股骨头塌陷代表更晚期疾病和不可逆转的损伤，因此股骨头是否出现塌陷应当进行报告（2mm为轻度,2mm为中重度），若存在继发性貌关节OA和股骨头碎裂也应报告。骨坏死的主要信号可用于评估所处阶段，脂肪信号提示超急性或愈合期病变，骨髓水肿信号提示急性或亚急性期病变，而骨质硬化信号提示病变处于慢性期。6.肌肉肌腱损伤:肌肉拉伤在所有急性运动损伤中占有较高比例,臀小肌、臀中肌肌腱是最常受损伤的臀部肌腱42,大多撕裂是止点处的撕裂，部分撕裂比完全撕裂更常见43,44o推荐进行MRl以更好地了解病变部位及范围、预测恢复时间及临床结局等相关信息45,46,47。既往急性肌肉损伤通常分为拉伤（工级I部分撕裂（II级）和完全撕裂（In级）48,49。尽管目前已有多种肌肉损伤分级和分类系统，如BAMIC分类，可用于对损伤进行分级，但其临床应用价值有待明确50。本共识推荐对肌肉肌腱损伤的报告内容包括：肌腱损伤位置、是否合并撕裂及程度（部分或完全撕裂肌腱是否回缩及程度、是否合并撕脱、相关肌肉变化以及周围软组织改变（图7%例如，股直肌拉伤可能合并骼前下棘撕脱，缝匠肌剧烈收缩可能导致器前上棘撕脱、梨状肌肥大及炎性改变等。7.坐骨股骨撞击综合征：坐骨股骨撞击综合征是由于股骨小转子和坐骨结节之间的股方肌受到撞击而导致臀部深部疼痛，由于坐骨股骨间隙变窄所致。在有症状的患者中，如果坐骨股骨间隙异常狭窄并且股方肌水肿伴或不伴萎缩，则提示可能存在坐骨股骨撞击综合征。对于判定坐骨股骨间隙狭窄的临界值目前尚存在争议，可能是由于不同地域人群解剖差异及不同测量方法导致，但目前普遍认为,坐骨股骨间隙15mm和/或股方肌间距10mm,发生坐骨股骨撞击的概率较高51,52。报告时，应测量坐骨股骨间隙并描述股方肌的肌肉水肿或脂肪浸润程度（图81如果在没有坐骨股骨间隙狭窄的情况下看到股方肌水肿，则不应报告为坐骨股骨撞击，应考虑股方肌拉伤、撕裂或去神经支配等原因。8.髓关节术后评估：能关节镜检查、盂唇手术、骨软骨成形术（图9）及懿关节置换术等在髓关节损伤患者中应用广泛14。在盂唇修复术后，若观察到明显的液性信号进入盂唇和/或盂唇软骨交界处时，可诊断残留撕裂或复发性盂唇撕裂53。额关节置换术后复查时，MRI是评估假体周围骨溶解和滑膜炎最准确的影像学检查方法，还可以评估术区相关肌腱和神经血管结构。能关节置换术后影像学评估应考虑到常见的术后并发症，主要包括假体周围骨溶解、假体松动移位、术后感染、关节积血、滑膜炎、隐匿性不全骨折、异位骨化及周围肌肉肌腱变性和撕裂等54,55,56。其他髓关节手术方式，如股骨颈骨折内固定，应注意明确是否合并股骨头缺血性坏死等术后并发症57。七、结语髓关节MRI是临床评估懿关节疾病的重要方法，相较其他影像学方法，MRI对骨质、软骨和盂唇、积液及滑囊、肌肉和肌腱等结构观察优势突出，对懿关节疾病的临床决策有重要参考价值。本共识讨论了常用骸关节MRI检查方法的适应证同时重点关注了骸关节MRI的规范化扫描方法及诊断报告的评估要点，旨在提高图像质量和保证诊断质量，为临床诊治和评估提供依据。