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肺栓塞选择和调整口服抗凝药情况要点肺栓塞是静脉血栓栓塞症一种，被称为“沉默杀手”。在没有禁忌证的情况下均应常规给予抗凝，抗凝药物的选择取决于多种因素，包括患者的个体状况和医生的临床经验。肝肾损害选择抗凝药药物名称Child-PughAv7分Child-PughB79分Child-PughC>9分华法林根据INR目标值调整剂量利伐沙班正常剂量禁用林田阿哌沙班正常剂量慎用整田艾多沙班正常剂量慎用林田77FTJ达比加群酯正常剂量慎用垓田Fvj肺栓塞患者合并肾功能损害碱名称Cr50<90mlminCrCI3O<50mLminCrCI15<-<30mlminCrCI<15mLmin透析根据INR目标值调整剂量利伐沙班无需调整15mgqd15mgqd不建议使用Wmgqd阿哌沙班无需调整无需调整谨慎使用不建议使用2.5mgbid艾多沙班无需调整3Omgqd30mgqd不建议使用不建议使用达比加群酯无需调整11Omgbid不建议使用不建议使用不建议使用特殊人群抗凝药选择1、合并癌症患者恶性肿瘤是引发肺栓塞最重要的危险因素，合并癌症的患者肺栓塞复发风险显著增高。非胃部或胃食管肿瘤患者首选利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班；胃部或胃食管肿瘤患者首选：低分子肝素(LMWH)O如以上治疗不适用或无法获得药物，可选用达比加群、华法林、磺达肝素钠等。2、妊娠期、哺乳期患者目前NoACS均不推荐用于妊娠期妇女，华法林在妊娠早期会导致胎儿致畸，且华法林可透过胎盘屏障，可能引起胎儿出血。低分子肝素(LMWH)和普通肝素(UFH)不会穿过胎盘，未发现UFH.LMWH具NOACS通过乳汁分泌，可在乳汁中检测到相应的含量，禁用于哺乳期妇女。若必须使用应停止哺乳。3、儿童患者进食对口服抗凝药物影响食物对华法林的有胎儿毒性或致畸性。抗凝作用影响较大，患者在华法林服药期间尽量保持饮食习惯稳定，尽量避免大量服用对抗凝作用影响较大的食物。对于饮食结构波动较大的患者，建议增加INR监测频率。服用15mg20ng的利伐沙班时,与食物同服；其他NOACS和IOmg利伐沙班与食物相互作用不明显，可与或不与食物同时服用。口服抗凝药物出血，拮抗剂选择与使用华法林INR异常升高或出血时的处理INR异常升高或出血情况需采取的措施INR>3.04.5(无出血并发症)适当留氐剂量(5%20%)或停服1次，12d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到；台疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素INR>4.5-<10.0(无出血并发症)停用笔去林，肌内注射维生素Kl(1.025mg),612h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗INR10.0(无出血并发症)停用，肌内注射维生素Kl(5mg),612h后复查INR.INR<3后重新以小剂量开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注FFP、PCC或重组凝血因子Vna严重出血(无论INRZK平如何)停用，肌内注射维生素Kl(5mg),输注FFP、PCc或重组凝血因子VDaf随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用治疗的必要性新型口服抗凝药的逆转策略建议的逆转策略达比加群 给予依达赛珠单抗剂量为5g（2.5g次2次），可通过两次连续静脉输注；每次输注时间为5-1Omin,两次间隔时间不超过15min）,或采用1次5g睁脉快速给药；依达赛珠单抗的作用匕徽短暂，可能需要重复使用。 若无依达赛珠单抗，可使用PCC或aPCC（50kg,最大剂量4000U） 如果在24h内服药，考虑口服活性炭阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班等Xa因子抑制剂 给予AndeXanetalfa 若无AndeXanetalfa,可使用PCC或aPCC。基于有限的数据，给予4F-PCC200OU是合理的 如果在24h内服药，考虑口服活性炭不同口服抗凝药物间转换法林转换为NOACs：停用华法林后查INR,<2.0即启用NoACs；NOACs转换为华法林：两者合用直至INR达标，合用期间监测INR的时间应在下一次NOACS给药前，转换期间INR稳定前应密切监测；NOACS之间的转换：在下一次服药时间即可启用新的NoACS,肾功能不全的可能需要延迟给药。