南京迪贝机械厂（普通合伙）“6.8”物体打击事故调查报告.docx

南京迪贝机械厂（普通合伙）'68物体打击事故调查报告2020年6月8日9时11分左右，位于南京矿业机电产业园1号的南京迪贝机械厂（普通合伙）内，一名工人在准备吊运铸件作业时，铸件失稳发生倾斜，造成其胸部被挤压受伤，经送区人民医院抢救无效，于11时30分左右确认死亡，死者：杨正志、男、58岁，六合区程桥街道人。一、事故发生经过2020年6月8日上午9时许，南京迪贝机械厂总经理骆开林安排摇臂钻加后置处理操作工杨正志，在车间用行车进行铸件吊运整理作业，事故现场铸件堆码两层，最下面用两根枕木垫着。监控视频画面显示：9时11分左右，杨正志爬上二层银白色铸件，自西向东走过，在铸件最东头跳下准备固定吊钩，铸件突然失去平衡、一头翘起发生倾斜，将杨正志夹在两个铸件中间。杨正志随即呼救，距离事发点4米左右的仇存国听见后立即进行施救，随后骆开林也飞奔至现场参与救援，9时13分左右，仇存国用行车把铸件移开将杨正志救出，此时杨正志已昏迷。骆开林等人立即用车将杨正志送往六合区人民医院抢救，10时40分左右，医生宣布杨正志死亡。二、直接经济损失事故造成直接经济损失143万元人民币。三、事故原因1.直接原因(1)摇臂钻加后置处理操作工杨正志安全意识淡薄，对作业现场存在的危险因素辨识不足，在未确定铸件是否摆放平稳的情况下贸然爬上铸件，导致铸件失稳发生倾斜，造成自己身体被挤压是事故发生的直接原因。2,间接原因(1)南京迪贝机械厂对吊装作业过程中的风险辨识不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患；未按规定对从业人员进行安全教育培训；未严格督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程，是造成事故发生的主要原因。(2)南京迪贝机械厂总经理骆开林作为本单位主要负责人，履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，消除生产安全事故隐患不及时，是造成事故发生的重要原因。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）摇臂钻加后置处理操作工杨正志安全意识淡薄，对作业现场存在的危险因素辨识不足，在未确定铸件是否摆放平稳的情况下贸然爬上铸件，导致铸件失稳发生倾斜，造成自己身体被挤压是事故发生的直接原因，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不予追究。（二）南京迪贝机械厂对吊装作业过程中的风险辨识不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患；未按规定对从业人员进行安全教育培训；未严格督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程，是造成事故发生的主要原因，对事故发生负有责任。区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。（三）南京迪贝机械厂总经理骆开林作为本单位主要负责人，履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，消除生产安全事故隐患不及时，是造成事故发生的重要原因，对事故发生负有责任。区应急管理局依据有关法律法规对其进行行政处罚。